segunda-feira, março 10, 2008

Difícil

O professor me mandou ir chamar a próxima paciente, foi quando a vi pela primeira vez. Os olhos angustiados sobre mim me chamaram a atenção, o que me fez pensar que seria ela a próxima paciente. Tinha o nome nas mãos e perguntei a ela, não, não era ela, mas aproveitou para reclamar do atraso. Tentei confortá-la dizendo que não nos limitávamos ao tempo que o gestor disponibilizava para nós, íamos além, mesmo que perdendo dinheiro, era o nosso dever. Por isto alguns pacientes eram atendidos com atraso. A voz doce respondeu que não havia problemas, pois estava muito doente. Deste breve contato não pude jamais supor o desfeixo que teria poucos minutos depois.
Finalmente, chegou a vez dela.
Entrou nervosa no consultório e foi logo expondo a hipótese diagnóstica, mesmo antes da queixa principal. Percebi pela atitude raramente cordial do professor que ele estava farejando problemas. Tentávamos fazer a anamnese da paciente, mas ela queria ir logo aos finalmentes: a doença dela era tão grave que não poderia esperar nem mais um segundo, seja ela qual fosse. Afinal ela tinha lido tudo sobre os sintomas na internet e agora queria uma dosagem de todos os hormônios. TODOS? Perguntou o professor. Sim, todos. Foi o que ela leu na internet.
Olha, tentamos explicar, vamos antes excluir as causas mais simples? Deixa eu fazer um exame físico, colher a sua história e avaliar se precisamos algo mais simples. Mas ela queria que jurássemos que iriamos pedir TODOS os hormônios, não importa o quanto isto onerasse desnecessariamente o sistema. Desconversamos e conseguimos fazer alguma coisa, não sem antes perceber o seu sintoma mais marcante: estresse e ansiedade.
Algumas respostas eram evasivas, outras marcadas pelo uso de termos desnecessariamente técnicos, se queria nos impressionar, conseguiu fazer que duvidássemos do que dizia. O exame não revelou grandes coisas, a anamnese era pobre e ficou claro que precisávamos excluir outras causas. No final da consulta pedimos um Rx simples, uma US e um hemograma. O que se viu depois foi uma rápida explosão de nervosismo, angústia e raiva. Afinal ela sabia o que tinha e o que precisava, nós não. Tínhamos perdido um precioso tempo de nossa vida estudando e o professor, há muito sem paciência, sugeriu que a internet a tratasse, já que não confiava em sua experiência. Disse que iria arrumar um médico "decente", mas antes disso iria à ouvidoria do hospital.
Ela saiu, eu ainda pensei se não devíamos ter feito o jogo dela. Talvez não tivéssemos perdido a paciente, talvez tivéssemos criado um vínculo que depois poderíamos ter evoluído para a medicina verdadeira antes de nos perdermos em elocubrações internéticas, afinal, no caso de um tumor secretante todo aquele nervosismo, aquela raiva, poderiam se sintomas importantes. O professor respondeu que talvez, mas também todos aqueles sintomas poderiam ser causados pelo estresse. Paradigma do qual acho que jamais sairemos. Certamente seria melhor nos concentrarmos naqueles que queriam ser tratados, ou que aceitassem o nosso tratamento, ou, no mínimo que quisessem negociar.
O médico muitas vezes é exposto ao paciente que quer um determinado tratamento, uma determinada droga ou exame. Cirurgia bariátrica: quantas vezes na primeira consulta o paciente não chega logo pedindo a cirurgia, como se isto fosse resolver alguma coisa em sua vida. Às vezes pedem drogas tóxicas como a prednisona, inibidores de apetite ou mesmo psicotrópicos. Pior ainda quando saem dizendo à comunidade que você é um péssimo médico que nào aprendeu que estas drogas existem como os seus colegas. É difícil manter um mínimo de ética em um ambiente assim.
Logo depois de nossa paciente sair o professor foi chamado à direção, pediu que eu atendesse sozinho o próximo paciente. Entrou um homem de meia idade e dizendo que estava muito bem e que havia apenas uma suspeita de diabetes. Pedi para ver os exames: Hbglicada, 17%, Glicose, 564mg/dl, todos os outros exames compatíveis, inclusive uma hemoconcentração gigante. Na anamnese toda pergunta era respondida com um sonoro "não" e o nervosismo era intenso mas ele negava até o fim qualquer problema. Algumas coisas eram absurdas, como negar o emagrecimento súbito quando eu via marcas de estrias em seu braço e, quando confrontado com o fato disse que era "de nascença". Poderia acreditar na clínica, sempre soberana ao exame, mas o nervosismo e a insistente negação me incomodava. Havia algo nitidamente errado e eu não conseguia descobrir o que.
Insistiu que não queria nenhuma medicação, não prestou atenção ao aconselhamento de dieta e exercícios, nitidamente deixou claro que queria apenas fugir de lá o mais rápido possível e foi o que fez quando o professor voltou, bastante estressado, e sugeriu que apenas fosse repetido o exame. Ele foi e eu me senti sozinho no consultório. O paciente tem o direito de ser tratado ou não, não tem o direito de onerar desnecessáriamente o sistema como queria a nossa amiga, mas tem o direito de acreditar ou não no que dizemos. Mas é duro para nós não conseguirmos conquistar o paciente, fazer com que ele entenda que é para o seu bem, afinal, estudamos tanto e um dia acreditamos que isto bastaria para sermos idolatrados como deuses. Não basta, e precisamos nos acostumar com isto.
Ouvi dizer que São Pedro, o São Paulo, sei lá, o tal fundador da Igreja Católica, teria ido fundá-la na Grécia, então capital do conhecimento. Lá resolveu explicar aos gregos a doutrina pregada por Jesus. E começou a discursar apontando os aspectos racionais da doutrina e homem inteligente que era conseguia rebater críticas e, por fim, conseguiu com base em argumentos racionais convencer um grande número de gregos sobre a verdade da doutrina que apresentava. O resultado prático disto, no entanto foi quase nulo: acostumados com um grande número de Deuses, Jesus era apenas mais um, um bem interessante, admitiam, mas apenas mais um.
Paulo percebeu isto e, reza a lenda, e foi para Roma. Iluminado, iria agora conquistar o mundo: não pela mente, mas pelo coração. Os homens, ele tinha percebido, raramente fazem o que é lógico ou racional, em geral seguem seu coração e não o seu cérebro. Mil e novecentos anos depois Freud concorda e leva quase mais cem anos para Damasio estruturar uma elegante teoria neurocientífica para "provar".
Faz sentido. Mas tudo que eu disse até agora pode não ser verdade.
A função deste blog era então me desculpar, me auto-elogiar ou me expor e ser sincero?
Pensando bem, pela mente ou pelo coração eu tenha errado.
A primeira paciente, o estresse sendo sintoma ou sendo causa, mereceria uma atenção maior? Mereceria "entrar no jogo" dela para garantir sua colaboração? Talvez merecesse mais escuta, mais carinho, mais atenção do que os poucos minutos que reservamos. Talvez mais explicação sobre o que é a internet e menos orgulho ferido por ser substituído por um computador amorfo. Se uma vírgula ou uma palavra a menos fizesse diferença. Eu queria que ela tivesse ficado.
Ele também. Fui grosso. Estava estressado. (Não é desculpa) Assustei-o. Às vezes vemos nossos mestres agindo e atribuímos certas vitórias a certos comportamentos, mas talvez elas devessem ser atribuídas a outros. Até ser grosso, até assustar, é uma arte que não é fácil aprender e não está em livro nenhum, e é perigosa demais para se aprender por observação.
Melhor nunca mais tentar.
Errei.
Errei feio.
Logo na arte que me julgava bom.
Justo quando nos achamos bons demais, justo quando pensamos que sabemos, vem o real e nos dá uma bela lição de humildade.
Agradeço ao mundo por ser tão desafiante.

Um comentário:

Joana disse...

Vc ainda vai encontrar tantos pacientes formados pela internet... vao sentar tanto a tua frente e pedirem um "hemograma completo"... já me aborreceu muito, agora vejo que somos nós quem criamos isso. Se nao ouvimos, nao examinamos, nao damos importancia ao paciente, ele vai procurar outros meios, vai procurar por conta própria... claro que precisamos reverter isso no relacionamento médico-paciente, mas é uma arte, nao tem receita...